|
15. Питання судово-психіатричної експертизи виключних (виняткових) станів та інших короткочасних розладів психічної діяльності Виключні стани виникають здебільшого в осіб, що не страждали на психічні захворювання, і є, зазвичай, єдиним епізодом за все життя досліджуваної особи. Саме через епізодичність, короткочасність і необхідність детальної ретроспективної реконструкції ситуації, що мала кримінальні наслідки, а не характер розповсюдженості, судово-психіатрична експертна оцінка виключних станів буває складною. За сучасною статистикою кількість осіб, у яких виявляються виключні стани, не перевищує 2% від загального числа визнаних неосудними. Раніше ж мала місце значна гіпердіагностика цих станів – у більш, ніж третини визнаних неосудними. Великий внесок у теоретичне вдосконалення та сучасну визначеність питання про судово-психіатричну експертизу виключних станів було зроблено відомими психіатрами В. Х. Кандінським, С. С. Корсаковим, В. П. Сербським, О. Е. Фреєровим, O. K. Качаєвим та ін.
Виключні (виняткові) стани – це нозологічно і симптоматично збірна група тимчасових розладів психічної діяльності. Вони об’єднуються такими загальними клінічними ознаками, як раптовий початок, нетривалість (хвилини, рідко – години), наявність розладнаного, переважно присмеркового потьмарення свідомості з повним або частковим забуванням подій, які відбувалися в той час. До виключних станів відносять синдроми:
– патологічне сп’яніння;
– присмеркові стани свідомості, що не є симптомом якогось хронічного захворювання;
– патологічні просонкові стани;
– патологічний афект;
– реакція “короткого замикання”.
Серед виключних станів частіше за інші хворобливі форми трапляються патологічне сп’яніння. За ним ідуть присмеркове потьмарення свідомості і патологічні просонкові стани. Рідше зустрічаються патологічний афект і ще рідше – реакція “короткого замикання”.
Виокремленні в особливу групу, поєднані узагальнюючою подібністю клінічної картини, особливостями перебігу патогенетичних механізмів, значними труднощами, які виникають при розпізнанні, виключні стани мають певну єдність діагностичних і судово-психіатричних критеріїв в їх оцінці. Їхнього найважливішою характерною спільною рисою є психотичний характер. За визначенням М. Є. Введенського, виключні стани являють собою не що інше, як особливу групу швидкоплинних транзиторних психозів. Основною ознакою, характерною для всіх форм виключних станів, є виникнення при них симптомів розладнаної свідомості. Як правило, мова йде про різні за своїми психопатологічними особливостями присмеркові розлади свідомості. Виключні (виняткові) стани закінчуються або сном, або виразним психічним і фізичним виснаженням, аж до розвитку прострації (крайній ступінь виснаження психічних і фізичних сил, що супроводжується байдужістю до навколишнього). Амнезія психотичного стану повна або часткова.
Виключні стани можуть виникати у практично здорових людей, але й можуть відігравати роль певні відхилення в психіці. Вони можуть бути зумовлені тяжкістю залишкових явищ, перенесених у минулому органічних захворювань центральної нервової системи (інфекції, інтоксикації, черепно-мозкові травми), алкоголізму, психопатичного складу характеру, невротичних розладів. Однак, в останній час значно більшого, навіть провідного значення надається різноманітним зовнішнім, тимчасово діючим виснажуючим моментам. До них відносять психічне та фізичне перенапруження, перевтому, астенізуючий вплив нетяжких інтеркурентних захворювань, недосипання, пов’язану з пepeохолодженням або перегріванням роботу тощо. Разом з тим залишається і значимість легкого патологічного шоку. Так, присмеркові потьмарення свідомості і патологічні просонкові стани, котрі нагадують аналогічні явища при епілепсії, а також патологічне сп’яніння частіше виникають в осіб з органічними захворюваннями центральної нервової системи при впливі таких тимчасових додаткових факторів, як інтеркурентні соматичмі або інфекційні захворювання, алкогольне сп’яніння, вимушене безсоння чи недосипання. Патологічний афект і реакція “короткого замикання” частіше виникає у психопатичних осіб або при невротичних розладах під впливом психотравми. При цьому для патологічного афекту крім тяжкості і раптовості психічної травми, мають велике значення тимчасово послаблюючі фактори, тоді як для реакції “короткого замикання” ця попередня астенізація не є обов’язковою. Все ж усі виключні стани поєднує їх велика рідкісність, здебільшого одноразовий характер на протязі всього життя однієї і тієї ж особи (виключеннями є стани патологічного сп’яніння та присмеркові стани, які можуть іноді повторюватися).
Патологічні просонкові стани. Патологічне сп’яніння. Присмеркові стани свідомості.
Патологічний афект. Ця форма виключних станів виникає в зв’язку з раптовою та інтенсивною психічною травмою. Не дивлячись на короткочасність, у розвитку патологічного афекту можна з певною умовністю визначити три фази: підготовчу, вибуху та заключну.
У підготовчій фазі під впливом психічної травми (тяжка образа, неочікувана глибоко вражаюча звістка тощо) проходить різке наростання афективної напруги з концентрацією всієї уваги лише на травмуючому моменті. Здатність спостерігати й оцінювати те, що відбувається, усвідомлювати й оцінювати свій власний стан глибоко порушується або просто стає неможливою.
У фазі вибуху виникає напружений афект гніву або невдоволення поєднується з глибоким потьмаренням свідомості і нестямним руховим збудженням, яке має автоматичний нецілеспрямований чи агресивний характер. В останньому випадку дії мають “характер складних невимушених актів, які скоюються з жорстокістю автомата або машини” (С. С. Корсаков). Фаза вибуху супроводжується характерним зовнішнім виразом зі спотворенням рис почервонілого або зблідлого обличчя, наявністю надзвичайно виразних рухів, зміною ритму дихання.
Заключна фаза характерна різким виснаженням психічних і фізичних сил, що тягне за собою або сон або стан, близький до прострації, з відсутнім виглядом, байдужістю до оточуючого та скоєного. Спогади про те, що сталося, мають уривчастий характер, але частіше не зберігаються.
У судово-психіатричній практиці постійно виникає необхідність диференціювати патологічний афект від афекту фізіологічного. Для останнього не є характерним розвиток зі зміною фаз у наведеній послідовності; епізод не завершується сном або різким психофізичним виснаженням, однак кардинальною відмінністю цих станів є відсутність при фізіологічному афекті потьмарення свідомості, котре “визначає межу між фізіологічним і патологічним афектом” (В. П. Сербський).
Реакція “короткого замикання”. Цей короткочасний розлад виникає в результаті тривалого, інтенсивного, переносимого мовчки, афективного напруження у формі тоскного настрою, нуді або відчаю, що нерідко поєднується з тривожним очікуванням. У свідомості домінують уявлення, пов’язані з домінуючим афектом. Скоєння протиправної дії, котра досі не передбачалася, визначається миттєво складеною, часто зовсім випадковою ситуацією. Клінічна картина цього вкрай рідкісного розладу визначається або порушенням свідомості з автоматичними діями або виразними, не відповідними до приводу афективними порушеннями з імпульсивними вчинками, котрі призводять до скоєння небезпечних дій, які направлені проти себе чи оточуючих. Завершується реакція “короткого замикання” або сном, або різким психофізичним виснаженням. Спогади про епізод фрагментарні.
Розпізнання та судово-психіатрична оцінка виключних станів. Діагностика виключних станів майже завжди спричиняє значні утруднення. Завдяки своїй (короткочасності) вони майже ніколи не бувають предметом безпосереднього лікарського спостереження. Як правило, клінічну картину хворобливого стану, що передбачається, доводиться відновлювати ретроспективно, через якийсь, навіть значний, проміжок часу, базуючись на даних судової справи, які можуть виявитися недостатніми в цьому плані. Тому дуже важливого значення набувають покази свідків, котрі бачили картину психічного розладу. За окремими, часто роздрібненими та суперечливими показаннями свідків і за матеріалами слідчої справи шляхом їх зіставлення проводиться якомога повніше відновлення картини епізоду, який був. Ця діагностична оцінка має спрямовуватися на констатацію основних клінічних ознак виключних станів. Головним з них є наявність під час епізоду стану потьмарення свідомості. Показання свідків можуть сприяти з’ясуванню таких клінічних фактів, як дезорієнтованість в навколишньому середовищі, особливості висловлювань, за якими можна говорити про галюцинаторно-маячні та інші розлади, характер вчинків (наявність у них стереотипних дій, незалежність цих дій від ситуації, яка в той час мала місце), зовнішній вигляд досліджуваного у той період. Нарешті, такі показання можуть допомогти виявленню етапів і послідовності розвитку хворобливого епізоду, де надто велике значення мають особливості його закінчення – виникнення психічного та фізичного виснаження або наступлення cнy. Тільки поєднання ознак, що утворюють певну картину, а не ізольована констатація, дозволяє з достатньою певністю стверджувати про наявність того чи іншого психотичного розладу. Патогенетичні моменти мають при цьому другорядне значення.
При вивченні випадків помилкової діагностики виключних станів Д. Р. Лунцем було показано, що, як правило, причиною лікарських помилок була підміна клінічних критеріїв суб’єктивно-психологічними тлумаченнями мотивів і характеру скоєного діяння, коли брали до уваги такі факти, як невмотивованість дій і відчуженість злочину особі, котра його скоїла, незвичайний характер суспільно небезпечного діяння тощо.
Тільки певне поєднання клінічних ознак, що свідчать про наявність особливого транзиторного психозу, дозволяє діагностувати одну з форм виключних станів. В акті судово-психіатричної експертизи повинні бути наведені чіткі клінічні критерії, на яких базується діагноз виключного (виняткового) стану. Головним з них є доведення існування потьмарення свідомості. При діагностиці виключних станів досліджувані визнаються неосудними. Всі опубліковані на сайті матеріали належать їх авторам. Матеріали розміщено виключно для ознайомлення. Копіювання та використання інформації суворо заборонено.
|
